UMA APROXIMAÇÃO PSICANALÍTICA DA LIPODISTROFIA

O presente trabalho propõe uma aproximação teórica da psicanálise de Freud e Lacan à lipodistrofia, mudanças do real do corpo, como efeito colateral do uso prolongado de medicação anti-retroviral (ARV). Consiste em criar hipóteses dos possíveis impactos da mudança corporal dos sujeitos que vivem com HIV/aids, que fazem uso regular de medicação e queixam-se dos efeitos da lipodistrofia, a partir de conceitos da psicanálise (corpo, imagem corporal, estádio do espelho e subjetividade). A organização da instância psíquica do ego e o desdobramento do conceito de imagem do corpo permitiram apontar possíveis relações à disjunção lipodistrófica: (1) conceitos propostos por Dolto, sobre as três modalidades à imagem corporal (de base, funcional e erógena) e a intersecção sintomática do corpo oriunda da lipodistrofia; (2) diferença do olhar subjetivo diante da mudança corporal, por uma análise estrutural; (3) subjetividade diante da mudança corporal, apresentando a lipodistrofia de modo singular e referente à história do desenvolvimento libidinal do sujeito. A lipodistrofia permitiu retomar o desenvolvimento de conceitos psicanalíticos e apontar para o sofrimento oriundo da nova (re)forma do corpo em contraste a uma imagem organizada anteriormente, implicando na reformulação da imagem de base, imagem funcional e o retorno das relações inscritas pela imagem erógena. A singularidade, diante de mudanças no real do corpo, permite inferir posições distintas enquanto funcionamento e recursos psíquicos para enfrentamento do fenômeno. A lipodistrofia, como marca social, sugere à construção de novas relações de estigma e preconceito aos sujeitos que vivem com HIV/Aids.

HIV E LIPODISTROFIA

O início da epidemia por HIV/aids, nos anos 80, configurou as primeiras notificações da síndrome por HIV a um quadro que assolava os sujeitos a inúmeras doenças oportunistas devido à baixa imunidade do corpo pela multiplicação do vírus no corpo dos sujeitos: a AIDS. Segmentada inicialmente, globalizada atualmente. A progressão da epidemia para pandemia aconteceu de forma rápida, e em duas décadas não há perfil epidemiológico único e as variáveis que influenciam não se reduz apenas à disposição geográfica, ao gênero, à idade ou à estratificação social. O cenário da pandemia por HIV/aids é complexo e multifatorial, enquanto causa e efeito. Estima-se que 39,5 milhões de pessoas vivam com a infecção por HIV em desenvolvimento do quadro por AIDS, segundo UNAIDS (2006).
HIV é um lentivírus, que infecta preferencialmente os linfócitos CD4+ auxiliadores do sistema imunológico, afetando diretamente a imunidade. O quadro por aids é definido quando há manifestações clínicas associadas ao HIV, e a contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200/mm3, momento em que, segundo recomendações do Ministério da Saúde (2006), deve ser iniciado o uso da terapia anti-retroviral (ARV).
O desenvolvimento farmacêutico e médico disponibilizam atualmente vários tipos de medicamentos, a fim de inibir ou conter a multiplicação do HIV no corpo do indivíduo. Conhecido no início da pandemia por coquetel, cuja referência era o AZT (zidovudina), atualmente faz-se interação de pelo menos três medicamentos e optou-se pelo título de esquema anti-retroviral (ATV). A interação medicamentosa é distribuída gratuitamente pelo governo brasileiro desde 1997.
Embora não haja uma correlação exclusiva com a terapia ARV, as taxas de letalidade por aids decresceram substancialmente e a média de sobrevida aumentou de cinco meses, nos casos diagnosticados nos anos 80, para 58 meses, em casos diagnosticados em 1996 (Merson e Piot, 2005). Nos anos 2000, essa progressão aumentou e pode-se falar na infecção pelo HIV e doença por aids como crônica, e não mais letal, caso a adesão ao tratamento seja incorporada à rotina do sujeito.
Desde o início do uso regular da medicação ARV, alguns efeitos adversos foram sinalizados pela comunidade médica e protocolos de pesquisas sobre a infecção por HIV. A lipodistrofia é um desses efeitos adversos manifestos nos corpos dos sujeitos em uso contínuo do esquema ARV. Configura-se por uma série de alterações anatômicas e metabólicas no real do corpo (Guimarães et al, 2007).
As principais mudanças corporais apresentadas pela literatura médica descrevem distribuição anormal da gordura no corpo resultando em: giba de búfalo, acúmulo de tecido adiposo no abdômen, aumento da gordura visceral, lipodistrofia periférica (perda da gordura na face e membros superiores e inferiores), aumento das mamas em mulheres, aumento de veias periféricas, queda de pêlos do corpo e diminuição dos níveis de testosterona. Ainda que o desenvolvimento de pesquisas sobre lipodistrofia consiga criar determinadas referências (diagnóstico clínico) para identificar o quadro, existem muitas lacunas sobre a síndrome, como especificação da causa que produz as alterações corporais e metabólicas, os efeitos psíquico-sociais da síndrome para os pacientes, o aspecto subjetivo da disjunção e medidas de intervenção que revertam o progresso da mesma.
A corporeidade como objeto para o campo da medicina apresenta-se pautada pelo recorte objetivo, em relação à métrica da forma do corpo. O diagnóstico clínico é organizado em estudos quantitativos e descritivos de casos denominados lipodistrofia. O quadro descrito de mudança corporal como efeito adverso do uso prolongado de ARV aponta para um embate no processo saúde-doença pelo cenário da pandemia por HIV/aids.
O sistema imunológico suficientemente estabilizado implica no uso regular de ARV (adesão ao tratamento). O uso prolongado pode levar ao quadro da lipodistrofia, sem alternativas de reversão pela medicina, mas amenizado com a incorporação de hábitos alimentares e exercícios físicos ou intervenção cirúrgica. A fim da manutenção do corpo físico imune para as doenças oportunistas, os sujeitos encontram-se diante da possibilidade de transformação da forma e funcionamento do corpo, descritos em casos de lipodistrofia.
A Organização Mundial da Saúde – OMS (MS, 1999) postula que a saúde deve ser entendida como um estado de razoável harmonia entre o sujeito e sua própria realidade, um bem-estar bio-psico-social. A saúde é um campo que abrange muito mais do que apenas a ausência de doença. O campo semântico da medicina descreve o estado patológico do corpo, em técnicas diagnósticas para as patologias do corpo físico do sujeito, para apreender a origem e o agente etiológico do desequilíbrio. A partir desses construtos, é possível organizar formas de tratamento para aliviar o mal estar físico do sujeito.
Os sujeitos que vivem com o HIV/aids podem enfrentar mudanças ocorridas no corpo, em decorrência da lipodistrofia. A representação do corpo, pela imagem corporal, está intimamente relacionada ao seu esquema de funcionamento fisiológico, orgânico e anatômico (esquema corporal) e da forma real, enquanto dimensão espaço-temporal.
As perguntas levantadas por este projeto, no referente à lipodistrofia, caminham em direção de como o sujeito se relaciona com o real do corpo que muda em efeito da interação do ARV. Como é possível pensar a relação entre as instâncias psíquicas e os efeitos da lipodistrofia, enquanto transformadora da forma e funcionamento do real do corpo? Quais as implicações para a representação mental (imagem corporal) do próprio corpo quando o corpo real muda em decorrência dos efeitos da lipodistrofia? Quais as implicações metapsicológicas da mudança corporal?
Em estudo brasileiro, Machado e cols (2004) apontaram que todos os participantes, com HIV/aids, de pesquisa, apresentavam algum grau de lipodistrofia. 56,7% dos entrevistados declararam apresentar poucas mudanças corporais, enquanto 43,3% assinalaram possuir muitas delas. Os efeitos da lipodistrofia são identificados em parcela considerável de indivíduos com HIV/aids, cujas transformações corporais são explicitadas como geradora de sofrimento psíquico. Santos et al (2005) apontam determinados fatores associados ao reconhecimento de alterações corporais. É maior a freqüência de mulheres que percebem as alterações corporais a partir de acúmulos de gordura na região central do corpo, enquanto em sujeitos idosos a percepção de mudanças corporais foca-se com a perda de peso e lipoatrofia facial.
A principal marca da doença em decorrência da infecção por HIV/aids no corpo dos sujeitos revelava-se pela magreza, fragilidade e o câncer de pele denominado de Sarcoma da Kaposi, no início da pandemia. Atualmente essas marcas estão intimamente ligadas à infecção em quadro de aids, em sujeitos que desconheciam seu estado sorológico e sofreram a ação do HIV em seus corpos, ou então quando não há adesão ao tratamento. O esquema ARV proporcionou atenuação nesse quadro de marcas físicas e, conseqüentemente, marcas sociais no corpo dos sujeitos, porém produzindo-se novas marcas, como o efeito da lipodistrofia.
A presença da lipodistrofia tem sido associada a desordens psicológicas, como depressão, ansiedade, alterações da imagem corporal e medo da revelação forçada do diagnóstico (Boyle, 2001). Este autor concluiu que os efeitos da lipodistrofia têm significativo impacto no bem-estar psicológico de pacientes que vivem com HIV/aids, e na adesão ao tratamento.
Collins, Wagner e Walmsley (2000) descrevem o impacto da lipodistrofia na qualidade de vida de 33 pacientes soropositivos e sinalizaram a importância dos temas como a erosão da auto-imagem e da auto-estima, problemas nas relações sociais e sexuais, revelação forçada do diagnóstico, depressão e a minimização da importância da lipodistrofia pelos profissionais de saúde. Alguns dos resultados apontavam que a auto-imagem era negativa com a auto-atribuição de características como “grotesco e deformado”. Quanto às relações sociais, observou-se que as pessoas evitavam lugares que antes freqüentavam devido à vergonha da nova forma do corpo.

CORPO E PSICANÁLISE (FREUD, LACAN e DOLTO)

Como ponto de partida, a partir da descrição de todas as alterações corporais sinalizadas pela medicina, como quadro sintomatológico da lipodistrofia, o presente trabalho organizou uma aproximação entre psicanálise e lipodistrofia. Esta articulação justifica-se pela importância do corpo (real e representado), da organização psíquica e formação do ‘eu’ (Dolto, 2004), da imagem corporal e das hipóteses teóricas de subjetivação de orientação psicanalítica de Freud e Lacan.
O saber psicanalítico transcende a objetividade corporal e passa a investigar os fenômenos psíquicos que envolvem o sintoma, de maneira a compreender como ele é estabelecido naquele sujeito e as implicações para a vida psíquica do mesmo. A ruptura do pensamento freudiano com o modelo médico-psiquiátrico não se realizou de uma só vez. Esse transcurso foi marcado por um conjunto de minuciosas rupturas teóricas e articulações conceituais, que resultaram na composição inicial do campo psicanalítico (Birman, 1991).
A clínica da histeria marcou o início da psicanálise, uma nova forma de construir conhecimento, um novo eixo metodológico de investigação científica que considerava não apenas a configuração real do sintoma ou a estrutura do corpo, mas as intrincadas relações com a psique do sujeito e o contexto intersubjetivo a que estava vinculado. Freud apontou uma nova forma de pensar o mundo, dado a partir de representações, que o sujeito fazia do mundo, de si e principalmente do próprio corpo. A lógica envolvendo representações é inconsciente ao sujeito, um recorte particular e único, cuja referência, só podia ser instituída a partir da história e do contexto sócio-cultural. A abordagem psicanalítica “cria e elimina sintomas pela palavra” (Priskulnik, 2000, p. 6). O método de investigação da psicanálise procura estabelecer as ligações entre o sintoma e a psique do sujeito.
O sofrimento psíquico oriundo dos efeitos da lipodistrofia pode ser enquadrado como sintoma, como um dizer do sujeito. Para a psicanálise, o sintoma pela palavra é um significante, porém não com significado patológico. O sintoma para a psicanálise revela a verdade do sujeito. O modo como ele significa o fenômeno, tanto orgânico, anatômico ou de outra ordem. Dessa forma, a referência dada ao significante e ao encadeamento de significantes diz unicamente ao sujeito que fala, que diz o sofrimento em palavras de maneira única, singular.
A noção de corpo e sua articulação com o conceito teórico proposto por Freud, à cerca do inconsciente e representação psíquica, direcionam para uma intrincada relação entre estas na organização psíquica do sujeito. Como resultado da hipótese teórica do estádio do espelho, Lacan postula a gramática da formação do ‘eu’, enquanto corpo unificado e identificado pelo reflexo da imagem de si no espelho, cujo corpo em reflexo é reconhecido como próprio e em continuidade temporal. Assim, para a psicanálise, o corpo é impresso como um dos princípios fundamentais na constituição subjetiva.
Para Freud a instalação de unidade corporal, em sua plena apropriação pelo sujeito, implica na articulação de três movimentos que se concluiriam na travessia da organização fálica (organização do sujeito diante do significante ‘falo’): (1) a formação de uma identificação (2) a solução para o conflito gerado no interior da filiação e (3) a tomada de posição diante da sexuação, referências a uma posição sexual.
Para tanto, é necessária a atenção mais detalhada a conceitos de Freud sobre o narcisismo, pela articulação que ele propõe a partir da hipótese teórica do investimento libidinal no próprio corpo (objeto destino da pulsão), e o desdobramento defensivo (condição necessária ao eu organizado a posteriori) de tal funcionamento para a psique do sujeito nos primeiros meses de vida.
Narcisismo é definido como o complemento libidinal do egoísmo da pulsão de autoconservação, ou seja, essa pulsão recebe um quantum a mais advindo da pulsão sexual, tendo esta última então o eu do sujeito como objeto. Para Freud, existe uma fase narcísica no desenvolvimento do ser humano, precedida pela fase de auto-erotismo e anterior à escolha de objeto (Freud, 1997). O Narcisismo pode então ser compreendido como um destino possível para a libido, e imprescindível para a organização do eu, e em direção à identificação.
Segundo Lacan (1999), para que ocorram processos unificadores da imagem corporal logo nos primórdios da vida mental, são necessários investimentos libidinais de um outro que sinalizam, através de determinações significantes, a uma unidade corporal, que antes despedaçada venha a ser reconhecida como integrada. Assim como em Freud, o conceito de narcisismo delibera-se em dois eixos importantes na construção teórica como expressão da teoria da libido (investimento de libido no próprio corpo, justificando a expressão do ego antes de tudo corporal) e elemento da teoria geral da constituição do sujeito, marcado pela divisão entre ‘eu’ (imagem organizada pelo estágio do espelho) e sujeito do inconsciente, outro (semelhante) e Outro (lugar da inscrição simbólica).
Dolto postula que a organização do eu e a organização da imagem corporal iniciam-se a partir das referências viscerais, do real do corpo, e das nomeações pelo outro, porém “é apenas após a experiência especular, que a criança repete experimentalmente por suas idas e vindas deliberadas diante do espelho, que ela começa, de certa forma, a se apropriar de seu próprio corpo e armadilhar além de seu narcisismo. (…) Em particular, seu próprio rosto, que o espelho lhe revela e que será doravante indissociável de sua identidade, solidária de seu corpo, tórax, tronco membros, convence a criança de que ela é semelhante aos outros humanos, um dentre eles” (Dolto, 2004, p. 129).
Tal fundamento, a fim de construir a idéia de imagem do corpo implica em considerar a organização das instâncias psíquicas postuladas por Freud, a cerca do psiquismo na segunda tópica, com as noções de Ego, Superego e Id e inconsciente. Pois, para Dolto, a imagem do corpo é o mediador das três instâncias psíquicas nas representações alegóricas fornecidas por um sujeito. (Dolto, 2004).
A organização do ego intrinca a constituição subjetiva, e a divisão marcada no sujeito, trazendo á tona lugares consciente e inconsciente. As expressões ideal de ego e ego ideal se fazem importantes na construção do pensamento do sujeito diante do corpo, pois funcionam como referências estéticas e éticas para o ego.
Enquanto instância diferenciada, o ideal do ego constitui um modelo ao qual o sujeito procura se adequar, uma referência para o ego. A origem, apesar da atualização ao longo da travessia de subjetivação no Édipo, é principalmente narcísica. Ego ideal seria a instância originária em que se constitui o ego do sujeito, que partir do que Freud denominou de narcisismo primário. “O ego ideal se define como um ideal de onipotência narcísico forjado a partir do modelo do narcisismo infantil” (J. Laplanche e J-B Pontalis, 1967, p. 255), e a partir deste, o sujeito se define como seu próprio ideal, numa relação dual com sua imagem. No ideal do ego, há algo que o transcende e que ele deseja atingir. A relação não é dual, mas triangular, com o sujeito marcado pela instância psíquica paterna em sua subjetivação – a inscrição do par de significantes primordial. Essas duas instâncias, de funções reguladoras para o sujeito, marcam a importância da referência na constituição subjetiva e da fenda instituída no sujeito quando a organização corporal é constatada e confirmada pelo outro semelhante.
A partir do corpo unificado, postula-se um ‘eu’ organizado, e de função mediadora entre o sujeito e o mundo, é possível apontar para a apropriação do esquema corporal. O esquema corporal é uma realidade de fato, em princípio, o mesmo para todos os indivíduos, quando normatizado às condições de idade, gênero, disposição geográfica etc, como o mover das pernas, a articulação dos braços etc. A forma real do corpo na espécie humana remete a aspectos similares, em registro imaginário, daquele que reconhece o outro como da mesma espécie. Para além do esquema corporal, a imagem corporal está ligada ao sujeito e à sua história, sendo específica da estrutura formada pela relação libidinal do sujeito, espelhada no contexto intersubjetivo a que está imerso. “É graças à nossa imagem do corpo sustentada por – e que se cruza com – nosso esquema corporal que podemos entrar em comunicação com outrem” (Dolto, 2004, p. 15). E é por intermédio da imagem do corpo que há a comunicação, pois a visão de mundo do sujeito se faz conforme a imagem atual do corpo, articulando a fala, os gestos, com a comunicação com o outro pelo Outro.
É a partir da palavra que desejos organizam-se em imagem do corpo, e lembranças de tempo anterior passam a afetar zonas do esquema corporal, tornadas, conseqüentemente, em zonas erógenas. A compreensão de uma palavra depende simultaneamente do esquema corporal de cada um e da constituição de sua imagem do corpo, associada às trocas vivas que acompanharam a integração e a aquisição da palavra.
Dessa forma, a imagem do corpo não é um dado anatômico natural, como o esquema corporal, mas se elabora na história do sujeito. É importante distinguir três modalidades de uma mesma imagem do corpo, apontando para aspectos dinâmicos, que possibilitam pensar que a imagem do corpo não seja algo estático, mas que se modela enquanto relação dessas três modalidades, constituindo-a vivente e assegurando o narcisismo do sujeito ao longo da vida, segundo Dolto (2004).
A imagem de base é o primeiro componente da imagem do corpo, essa base é dada para o sujeito assegurar-se como unidade, permitindo a continuidade narcísica, assim como a continuidade espaço-temporal que permanece e vai se preenchendo desde o nascimento. A imagem de base é intimamente relacionada ao narcisismo primário, e caso algo a atinja e inicie uma mudança, logo uma representação, um fantasma, que ameaça a própria vida, marca o percurso do sujeito, delimitando momentos de irrupção, descontinuidade e continuidade. Isto implica que a cada etapa do crescer do sujeito traga uma nova imagem de base e momentos decisivos na constituição fantasmática do sujeito. O caráter estático da imagem de base está em direção à manutenção de uma forma relacionada ao esquema corporal.
“Enquanto a imagem de base tem uma dimensão estática, a imagem funcional é a imagem estênica de um sujeito que visa à realização de seu desejo. É graças à imagem funcional que as pulsões de vida podem, após serem subjetivadas no desejo, tender a manifestar-se para alcançar prazer, objetivar-se na relação com o mundo e com o outro” (Dolto, 2004, p.45).
Imagem erógena, como terceiro componente da imagem do corpo, é associada à determinada imagem funcional do corpo, lugar onde se focaliza o prazer ou desprazer erótico na relação com o outro.
A imagem do corpo, então, é a síntese viva, em constante devir, das três imagens (de base, funcional, erógena) e ligadas entre si através das pulsões, as quais são atualizadas para o sujeito no que Dolto denomina de imagem dinâmica. Esta é a marca da intenção do sujeito. Um sujeito em desejo de ser, em dinamismo. O desejo como força motriz do sujeito.
“A alienação específica do processo de identificação favorece a oscilação entre sujeito e outro, própria ao transitivismo que opera na constituição do eu. Essa oscilação, contudo, sempre pode ameaçar o sentimento de si-mesmo. A rigidez com a qual o eu, sob certas circunstâncias, desdobra suas defesas é função do movimento oscilatório que o ameaça (…)” (Mieli, 2002, p. 12). Tal função do eu, em direção à preservação e manutenção da unidade, definida como reação narcísica, caminha em direção à sustentação da imagem do corpo diante da ameaça da fragmentação.
“Assim se constrói a imagem do corpo (…) Um rosto em algum outro lugar, no qual nos miramos, acompanha-nos para sempre desde a primeira mamada, e serve de esteio visual para o que é sentido e se organiza em nossa massa corporal, forma e funcional”. (Dolto, 1996 p. 57) e, institui um modelo de funcionamento psíquico e de relação intersubjetiva. A imagem do corpo revela, então, a particularidade do sujeito do inconsciente, que segundo Freud e Lacan estão sobredeterminados pela linguagem e sexualidade. Imagem erógena constituída a partir de investimentos libidinais de um outro, na constituição subjetiva: a erogeinização do corpo. Assim, “em outras palavras, o corpo erógeno constituiria o aspecto singular, algo que acentuaria a singularidade” (Leclaire, 1992 p. 86), do ‘eu’ que diz e enuncia o desejo do sujeito do inconsciente.
O corpo imprime função primordial na organização da imagem corporal e construção da identidade do eu. Então, forma do corpo, imagem corporal e organização psíquica estão intimamente ligados.

LIPODISTROFIA e CORPO

Para os sujeitos, o resultado do uso de esquema ARV apresenta-se para além da manutenção da carga viral a níveis reduzidos e manutenção de CD4+, os efeitos adversos parecem ser bastante incisivos e alteram radicalmente o cotidiano e hábitos rotineiros. Os efeitos adversos caracterizados pela lipodistrofia denotam ao embate paradoxal das mudanças do real do corpo dos sujeitos, pois as marcas da síndrome linpodistrófica consistem no tornar visível não o estado de progressão do quadro por aids, como nos idos de 1980, mas as marcas da ação do medicamento no corpo, a fim da manutenção da função do sistema imunológico.
A relevância da subjetividade diante da mudança do real do corpo correlaciona-se com a possibilidade de mudança de paradigma diante da concepção do corpo objetivado incorporado pelas ciências médicas, pois a idéia implicada em ‘subjetividade diante de’ considera um sujeito que significa o mundo com um recorte específico, singular – inscrito pelo registro simbólico da palavra, com laços sociais, de âmbito imaginário, ampliando a idéia da representação do corpo a partir do sujeito que olha.
E nessa imbricada relação entre corpo, subjetivação e Outro, a aproximação do olhar psicanalítico com a mudança do real corpo como efeito da lipodistrofia pode organizar hipóteses teóricas importantes para além da descrição de percepção de mudança corporal, e propor uma aproximação metapsicológica de como a mudança corporal pode incidir nas formulações sobre a subjetividade e subjetivação.
A organização da instância psíquica do ego, como imagem unificada do ‘eu, e o desdobramento postulado pelos conceitos da imagem do corpo permitem apontar que tais idéias podem ser relacionadas à disjunção provocada pela síndrome lipodistrófica, como primeira hipótese do trabalho. Outra hipótese teórica é a aproximação com os conceitos de Dolto, sobre as três modalidades confluentes à imagem corporal (de base, funcional e erógena) com a intersecção sintomática do corpo oriunda da lipodistrofia e, por fim, como terceira hipótese a diferença marcada do olhar subjetivo diante da mudança corporal, a partir de uma análise estrutural. Dessa forma, relaciona-se a lipodistrofia à imagem unificada do eu em transformação, a organização de sintoma psíquico e o olhar subjetivo do real do corpo em mudança.
O esquema corporal mantém estreita relação com a imagem de base, como o primeiro componente da imagem do corpo, e por esta relação marcada pelo real do corpo com a imagem organizada a partir do esquema, cuja base é dada para o sujeito assegurar-se como unidade, permite as continuidades narcísica e espaço-temporal que permanece e vai se preenchendo ao longo da vida. Se a lipodistrofia apresenta-se no corpo do sujeito por todas as alterações anatômicas e metabólicas, pode-se apontar que o esquema corporal inicia uma transformação radical, implicando em mudanças de alguma ordem na organização da imagem de base do sujeito. Embora a imagem de base é apresentada pelo caráter teórico estático, a lipodistrofia pode marcar-se como início de um momento de escansão para a (re)configuração da imagem de base, e o embate psíquico do sujeito no momento da mudança. “O marco do corpo reforça a ancoragem de um traço simbólico errante” (Mieli, 2002, p.22).
Outro desdobramento é o narcisismo primário evocado, dada mudança e a possibilidade de defesas egóicas serem ativadas a fim da manutenção da unidade do ‘eu’, pois caso algo a atinja e inicie uma mudança, logo uma representação, um fantasma, que ameaça a própria vida marca o percurso do sujeito, delimitando momentos de irrupção, descontinuidade e continuidade (Dolto, 2004). Essa esfera demanda um trabalho psíquico intenso, e pode ser caracterizado pelo sofrimento com associações sintomáticas pelo sujeito através de seu corpo.
Em continuidade, é corolário que a imagem funcional seja atravessada por todas as alterações e aspectos funcionais do sujeito vir-a-ser (enquanto inscrito no registro simbólico, da falta e do desejo) sofra a marca da mudança do corpo e na relação com o mundo e com o outro (Dolto, 2004), evocando uma nova forma – o sintoma referido à lipodistrofia – para fantasmas do passado, organizados e constituídos como marca subjetiva ao longo da erogeinização do corpo, onde se localizou o prazer ou desprazer erótico na relação com o outro (Lacan, 1999).
A imagem do corpo é a síntese viva, em constante devir, das três imagens (de base, funcional, erógena) e ligadas entre si através das pulsões. Esse arranjo a cerca da imagem corporal é substrato teórico construído para pensar a clínica psicanalítica e os arranjos psicodinâmicos e estruturais da subjetividade, diante das mudanças do real do corpo, como vislumbrado na lipodistrofia.
As instâncias ego e ego ideal (Freud, 1997) são remetidos a tal postulação, cujo impacto do corpo em mudança parece incidir na gramática da unidade do ‘eu’, como imagem causa-efeito do corpo organizado, diante do qual o narcisismo e ao investimento libidinal de autopreservação (re)produzem um desencontro entre o princípio da realidade com o princípio imagético do corpo, cujas defesas egóicas se fortalecem e iniciam um rearranjo na economia psíquica do sujeito. Se o corpo e o esquema corporal se transformam, enquanto realidade que impacta o sujeito, tais mudanças podem iniciar um conflito direto com as representações, enquanto imagem erotizadas de si.
O embate existente entre os princípios de prazer e realidade ocorre quando há a disjunção entre eles, e a não integração segundo o princípio de realidade, cujas referências sinalizam aos limites e as possibilidades do sujeito para a vida, para o próprio corpo, para si mesmo, pode se apresentar por manifestações corpóreo-sintomáticas do sujeito (Fernandes, 2007).
O caminho cruzado do corpo com o outro nos campos da linguagem aponta para a organização psicosexual do sujeito, a inscrição da letra e da lei. Como marca, constitui-se um modelo de funcionamento psíquico e de relação intersubjetiva, em que a imagem do corpo revela, então, a particularidade do sujeito do inconsciente, sobredeterminado pela linguagem, sexualidade e a finitude (acepção pelo embate da castração).
“Para que se possa ocupar de nosso próprio corpo, é preciso que sejamos capazes de nos imaginar vulneráveis, submetidos à ordem da natureza humana, regida pelo tempo e pela morte. O que está em jogo é a dimensão de finitude do sujeito, que evidentemente está em relação com a castração, com a possibilidade de aceitar a realidade das limitações do corpo. Se a limitação corporal faz parte da condição de doente, ela também faz parte da realidade do envelhecimento, constituindo, assim algo comum a toda existência humana” (Fernandes, 2007, p. 61).
A constituição psíquica ou subjetivação ditada por Lacan posiciona o sujeito diante do manejo simbólico da linguagem e a inscrição no campo do desejo em três tempos da subjetividade (Lacan, 1995), com marca final em três possíveis estruturações definidas por psicose, neurose e perversão.
Essas estruturas e o desenlace bastante distintos entre elas no recorte e funcionamento diante do mundo abrem caminho para investigações no campo do corpo e da subjetividade, a partir de relatos de caso. Ou seja, formaliza-se a terceira hipótese da análise da aproximação pela psicanálise da lipodistrofia, considerando-se que há diferenças nas respostas dos sujeitos diante de mudanças no real do corpo, como a explicitada pela lipodistrofia, dada a premissa de estruturas psíquicas distintas enquanto funcionamento e recursos psíquicos, que fazem recortes diferentes do fenômeno, e singulares à história libidinal subjetiva. Não é possível afirmar quais características, descrições ou análises mais aprofundadas pela ausência de acompanhamento clínico para o recorte temático da lipodistrofia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O corpo marcado leva à clínica o sujeito pelo sintoma. Subjetividade que faz um recorte do mundo. Para além de legitimar e promover mudança da posição do sujeito diante do desejo, do sintoma, do mundo, a clínica psicanalítica tem a possibilidade de revelar a marca dada para o corpo e as significações na sociedade pós-moderna.
Nesse ponto, a pandemia por HIV/aids é referência das relações co-construídas entre sujeito e social e o mal estar provocado. Relações de estigma e preconceito, através das marcas nos corpos dos sujeitos, reduzem a significados estratificados e excludentes às singularidades do sujeito. Para o campo social, marcas no corpo revelam o diagnóstico clínico-médico pelos seus sintomas. Se o advento do esquema ARV amenizou a situação do viver com o HIV, os efeitos da medicação parecem novamente marcar os corpos e sinalizar o avanço da síndrome, mesmo que a imunidade do corpo esteja suficientemente forte contra as doenças oportunistas.
A relação de estigma e preconceito vivenciada por sujeitos que vivem com HIV/aids é marcada pelo corpo, que cristaliza os sintomas da síndrome. Isso marca o efeito de achatamento aos corpos dos sujeitos reduzindo-os à marca e foracluindo a singularidade e subjetividade diante do corpo marcado.
“Mesmo demonstrando atenção à plasticidade da imagem corporal e à influência do meio cultural em sua dinâmica” (Ferreira, 2003, p. 38), a imagem, dessa forma, revela o modo como a sociedade se relaciona com o corpo, e através do sintoma na clínica, vê-se um modelo de relação com o corpo bastante perverso e constitutivo de sofrimento.
Por não ser um mero exercício epistemológico e de caráter dialético, na medida em que se fala o sintoma em transferência ao analista, a clínica psicanalítica postula e cria medidas de intervenção para a relação entre a formação sintomática no corpo com as representações mentais de tais mudanças, conforme a história do sujeito, e postula articulações teóricas que visem à produção cientifica como ferramentas para o trabalho diante do sofrimento, e também crítica do estilo de vida contemporâneo.
Na cultura do evitamento da dor, há a redução do espaço para a reflexão sobre o sofrimento e falta de abrigo à possibilidade de elaboração. No lugar dessa reflexão, observa-se atualmente um imperativo constante de superação imediata de todo o sofrimento, com se as marcas das dores da vida não pudessem mais encontrar uma inscrição psíquica, ficando destinadas ao corpo marcado. Para tanto, no jogo do corpo, o sujeito encontra-se em um campo intersubjetivo no qual ele é permeado pelos valores simbólicos que o transcendem e pelas leis pulsionais que o impactam.
Sinalizar a importância do impacto social da lipodistrofia, pela mudança corporal e a inscrição social de relações de estigma e preconceito à mudança do real do corpo dos sujeitos que vivem com HIV/aids, é constatar a importância dada ao corpo no mundo globalizado pós-moderno, como fim em si mesmo, cujo processo de homogeneização da forma do corpo, intrinca a uma única forma ideal. Isso, de alguma forma, implica sujeitos respondendo a essa ordem reguladora. O corpo torna-se um lugar alvo de ideais de completude e perfeição veiculados pela sociedade, à qual o sofrimento é delimitado pela nomeação científica, por patologias.
A lipodistrofia confirma o aspecto paradoxal do processo saúde-doença, permitindo aproximação com conceitos importantes em psicanálise, como corpo, imagem do corpo e as especulações teóricas sobre a organização do ‘eu’ e da constituição subjetiva. A análise estrutural do conjunto teórico de Lacan a cerca da psicose, neurose e perversão, com os distintos funcionamentos e regulações psíquicas colaboram á hipótese para futuros trabalhos que organizem referências sobre a subjetividade diante da mudança do real do corpo.
A lipodistrofia na clínica das áreas da saúde deveria ser ouvida para além da transformação objetiva do corpo, mas também como causa possível para intenso sofrimento psíquico dos sujeitos que vivem com HIV/aids e vêm seus corpos em transformação, marcando o aspecto subjetivo da percepção da mudança corporal pela lipodistrofia.
Há um desafio em termos metapsicológicos na construção dessa aproximação da psicanálise com as mudanças no real do corpo de sujeitos, exemplificado neste trabalho pela lipodistrofia, a ser explorado em outros estudos, a partir dessa contribuição teórica.

BIBLIOGRAFIA
BIRMAN, J. “Freud e a intervenção psicanalítica”. Rio de Janeiro, 1991.
BOYLE, B. “Lipodistrophy and its complication may cause psychological disturbances in HIV-infected patients on HAART”. 2001, http://www.hivandhepatitis.com/recent/toxixities/051801.html.
COLLINS, E., WAGNER, C. & WALMSLEY, S. “Psychosocial impact of the lipodistrophy syndrome in HIV infection”. Aids Read, 10:, 2000, P. 546-550.
DOLTO, F. “No jogo do desejo: ensaios clínicos”. Editora Ática. São Paulo, 1996.
_________. “A imagem inconsciente do corpo”. Perspectiva. São Paulo, 2004.
FERREIRA, P.P. “Sociologia da Imagem Corporal”. In: Maria da Consolação G. Cunha F. Tavares. (Org.). O Dinamismo da Imagem Corporal. 1 ed. São Paulo: Phorte, 2007, P. 33-67.
FERNANDES, M.H. “O corpo fetiche: a clínica espelho da cultura”. In DUNKER, C.I.L.; MILNITZKY, F. (Orgs). “Narcisismo; o vazio da cultura e a crise de sentido”. Goiânia, Dimensão, 2007. P. 43 – 80.
FREUD, S. (1937/1939). “O ego e o ID”. Imago Editora. Rio de Janeiro, 1997.
GUIMARAES, M. M M., GRECO, D. B., O. JUNIOR, A. R. de et al. “Distribuição da gordura corporal e perfis lipídico e glicêmico de pacientes infectados pelo HIV”. Arq Bras Endocrinol Metab., vol. 51, no. 1 [citado 2007-05-17], pp.42-51. [on-line]. 2007.
Disponível em: . ISSN 0004-2730. doi: 10.1590/S0004-27302007000100008.
LACAN, J. O Seminário. Livro III. “As psicoses”. (1955-1956) Rio de Janeiro: Zahar, 1992.
_________. O Seminário. Livro V. “As formações do inconsciente”. (1957-1958) Rio de Janeiro: Zahar, 1999.
_________. O Seminário. Livro IV. “A relação de objeto”. (1956-1957) Rio de Janeiro: Zahar, 1995.
LAPLANCHE, J. E PONTALIS, J. B. “Vocabulário de psicanálise”. Martins Fontes, São Paulo, 1983.
LECLAIRE, S. “O corpo erógeno: uma introdução à teoria do complexo de Édipo”. Tradução de Paulo Viana Vidal; pequeno acompanhamento crítico de Célio Garcia e Chaim Samuel Katz. 2º Ed. São Paulo, Escuta, 1992.
MACHADO, A.C.A., RAGGIO, A.M.B., CARVALHO, L.C. e GARRAFA, V. “Estigma, Lipodistrofia e HIV/aids – Estudo Bioético”. Monografia do
VI Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Bioética – Cátedra Unesco de Bioética da Universidade de Brasília. Brasília, 2004.
MERSON, H.M. e PIOT, P. “Perspectivas Mundiais sobre Infecção pelos Vírus da imunodeficiência e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida” capítulo in “Princípios da prática de doenças infecciosas”, Mandell, G.L., Douglas R., Bennett, J. E. 6º Edição. Editora Elsevier Churchill Livingstone. 2005.
MIELI, P. “Sobre as manipulações irreversíveis do corpo e outros textos psicanalíticos”. Corpo Freudiano do Rio Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.
MS (MINISTÉRIO da SAÚDE). “Manual para a Organização da Atenção Básica”, 3ª Edição, Secretaria de Assistência à Saúde, Brasília, 40p. 1999.
MS (MINISTÉRIO da SAÚDE). “Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV”. Disponível em , 2006.
PRISZKULNIK, L. “Clínica (s): diagnóstico e tratamento”. Revista de Psicologia USP. Volume 11, Número 1, São Paulo 2000.
SANTOS, C. P., FELIPE, Y. X., BRAGA, P. E., RAMOS, D.; LIMA, R. O., SEGURADO, A. C. “Self-perception of body changes in persons living with HIV/AIDS: prevalence and associated factors”. AIDS. 19 Suppl 4:S14-S21, October 2005.
UNAIDS. “AIDS: epidemic update 2006”. Disponível em: http://www.data.unaids.org/pub/epireport/2006/2006_EpiUptade_en.pdf.

Anúncios

Sobre Jonas Boni

Psicanalista.Psicólogo pela Universidade de São Paulo. Especialista em Psicologia Clínica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da USP. Membro Participante da Escola de Psicanálise dos Foruns do Campo Lacaniano de São Paulo.
Esse post foi publicado em Sem categoria e marcado , , , , , , , . Guardar link permanente.

Uma resposta para UMA APROXIMAÇÃO PSICANALÍTICA DA LIPODISTROFIA

  1. Cláudia Marsico Teixeira disse:

    Parabéns ao psicanalista Jonas Boni pelo seu belíssimo texto.
    Cláudia

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s